Reposicionamento do Profissional Médico para o Cuidado Baseado em Valor e nos princípios da Bioética

A Medicina não pode ser apenas uma fonte de riqueza, ganho, lucro. É, acima de tudo, uma profissão, uma atividade. Não é um produto de prateleira, para ser “consumido” por modismo ou oportunismo.

A remuneração justa e merecida deve ser a consequência, o efeito e nunca a causa, o objetivo da tomada de decisão clínica.

A tomada de decisão clínica, por sua vez, conjunta, compartilhada entre médico e paciente/família, deve ser baseada em evidências científicas de indicação (critérios de elegibilidade) e de contraindicação (critérios de exclusão) mas, sobretudo, precisa estar baseada em princípios éticos: autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e equidade.

A maioria dos casos vai se enquadrar nos extremos da elegibilidade ou da exclusão. Mas, há muitos casos com mais de uma indicação terapêutica baseada em evidência, mais de uma conduta possível. Nesses casos, se torna obrigatória a tomada de decisão colegiada, com a participação de pares, superiores e, principalmente, do paciente e da família.

Essa estrutura para a tomada de decisão clínica provoca a necessidade de redesenho nos microssistemas clínicos decisórios, conforme perfil. Ambulatório e Unidade de Urgência e Emergência são bons exemplos. A presença de um coordenador médico do serviço ou um chefe de plantão para a tomada de decisão compartilhada, colegiada, aparece aqui como um dos modelos sugeridos. E um ambulatório para a fase pré-hospitalar necessita também de uma estrutura multidisciplinar para a tomada de decisão clínica acurada e pertinente.

Além disso, se impõe a padronização de um fluxo pré-determinado para acionamento de instâncias superiores quando da necessidade de tomada de decisão que envolva impacto financeiro ou jurídico, que saem da alçada do coordenador.

Todas essas iniciativas preveem uma disrupção nos modelos vigentes, pois pressupõe uma barreira à autonomia do médico, prerrogativa da sua profissão e determinada por código de ética médica. No entanto, esse modelo de tomada de decisão colegiada trabalha exatamente no sentido contrário, o da proteção profissional, da responsabilidade civil. E deve ser contestada, indiscutivelmente, se ferir os princípios da bioética.

Modelo estruturado, tomada de decisão clínica baseada em evidências científicas e princípios da bioética, temos estabelecido o contexto para a construção do resultado baseado em valor.

O resultado ou desfecho clínico deve ser então medido não apenas pelo aspecto do sucesso técnico, mas principalmente pelo seu impacto na condição biopsicossocial do paciente (qualidade de vida face às expectativas), na satisfação pessoal dos profissionais envolvidos e na dimensão econômico-financeira para a instituição e o sistema de saúde.

Linhas de cuidado precisam ser estruturadas com base em resultado de valor para o paciente, pessoas, instituição e sistema e não mais apenas em qualidade técnica e resultados esperados dos microssistemas. Essa medida é importante, mas não é suficiente. Processos precisam ser eficazes e eficientes. Mas o paciente precisa da efetividade clínica. Os modelos assistenciais dentro de uma mesma linha de cuidado precisam ser customizados, paciente a paciente e alinhados as suas necessidade e expectativas individuais.

Sendo assim, os resultados esperados das linhas não terão jamais valores absolutos para certos parâmetros, mas, um intervalo dentro do qual é possível observar uma variabilidade aceitável, desde que sem danos.

Serão necessários vários ciclos de controle e melhoria dos resultados para encontrar o fluxo ideal para cada linha em termos de resultado de valor.

Valor aqui é definido como:

DESFECHO CLÍNICO * PERTINÊNCIA

VALOR =              ­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________

                        CUSTO

Após essa homogeneização de condutas, padronização de procedimentos e insumos e definição clara do resultado esperado, podemos dizer que aquela linha de cuidado está pronta para gerar valor através da construção oportuna de planos e projetos terapêuticos individualizados e conduzidos de forma coordenada, com a participação do paciente em regime de coprodução, respeitando os padrões estabelecidos e a variabilidade identificada. O papel do médico na construção desses planos e projetos terapêuticos é imprescindível. Nada acontecerá sem a participação médica.

As linhas de cuidado de cada instituição devem ser definidas de acordo com o impacto, ou seja, com base em volume, risco ou custo, como preconizado por qualquer programa de qualidade e segurança do paciente. Mas, agora buscando o resultado ótimo para todos os envolvidos: paciente, pessoas, instituição e sistema. Mais uma vez, o papel do médico aqui é fundamental, pois não podemos construir linhas sem equipes médicas.

Os gestores clínicos precisam agora monitorar essas linhas através de marcadores específicos (controles). E o resultado de valor deve ser evidenciado através de um sistema capaz de medir valor para cada parte envolvida: paciente, pessoas, instituição e sistema.

Embora desfecho seja uma terminologia muito ampla, podemos definir intervalos específicos de acordo com cada linha monitorada, como, por exemplo, 30 dias para internações clínicas e cirúrgicas. Nesse intervalo serão monitoradas intercorrências, visitas não programadas a emergência, reinternações, reintervenções ou recidivas. O monitoramento pós-alta pode evidenciar um grande ganho de valor se o acompanhamento for estendido por pelo menos 12 meses. Desnecessário ressaltar a importância do médico nesta construção, já que tudo depende da medicina baseada em evidências.

Fica claro que a estratégia para medição de resultado de valor pressupõe uma atuação efetiva extramuros, ou seja, antes da internação e após a alta. O que demanda a implantação de um sistema ambulatorial também para egressos e acompanhamento crônico. Outro desenho impossível sem a participação do médico.

Concluindo, “Cuidado de Saúde Baseado em Valor”, o tão badalado Value Based Health Care (VBHC) depende primordialmente de um corpo médico totalmente inserido em uma forte estrutura de Bioética, que garanta a tomada de decisão clínica isenta e sem conflitos de interesse pessoal.

Medicina não é mais um sacerdócio. Mas, com certeza, não pode ser apenas um “negócio”.

Dra. Elizabeth Reis

Publicado em 16.03.2020

O Ambiente Psicologicamente Seguro e o Silêncio dos Profissionais
Assistência à saúde baseada em valor

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1 Comentário. Deixe novo

isabel rosita leite fialho
26 de março de 2020 11:54

dra Beth , excelente conteudo !
nossos médicos precisam entender esta visão , e olhar no que podem entregar de valor p os pacientes que os procuram e não somente a sua remuneração diante de criterios antigos …
agradeço pela contribuição

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